SURAT KETERANGAN KEMATIAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NOMOR : 475/163/03.2009/2020
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

            Yang bertanda tangan dibawah ini kepala desa Pelita Jaya kecamatan belitang Madang Raya Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
                        Nama                           :
                        NIK                             :
                        Tempat/Tgl.Lahir        :
                        Jenis Kelamin              :
                        Alamat                                    :
                                               
                                                           
            Bahwa yang nama nya tersebut diatas adalah benar penduduk desa Pelita Jaya kecamatan Belitang Madang Raya dan telah meningal dunia pada :
                        Hari                             :
                        Tanggal/Bulan/Tahun  :
                        Pukul                           :
                        Penyebab Kematian    :
            Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya.
                                   
                                                                                           Pelita Jaya, ...........................2020

                                                                                                  Kepala Desa Pelita Jaya





                                                                                                      .................................
          

No comments:

Post a Comment